Raccolta e brevi commenti di articoli di Genetica Medica e
Umana e di interesse generale del mese di Novembre 2015
(Spigolature) che hanno attirato la
mia attenzione o curiosità, pubblicati nelle seguenti riviste: British Medical
Journal, Lancet, Lancet Neurology, Nature, Nature Biotechnology, Nature
Genetics, Nature Medicine, Nature Neuroscience, Nature Reviews Genetics, Nature
Reviews Neuroscience, NEJM, PNAS, Science & Cell.
DA NON PERDERE
How to talk to someone with
an “untreatable” lifelong condition. BMJ 2015;351:h5037. Cosa dire,
come comunicare al pz, che quello che ha non è curabile. Viene presentata l’esperienza
di un pz con prostatite cronica o sindrome di dolore pelvico cronico che ha
chiesto all’urologo come si poteva fare per alleviare il dolore, e la risposta
dell’urologo: “Well,
it might burn itself out, anywhere from four years to . . . perhaps never”. He shrugged (alzato
le spalle) …. on that last word and the consultation was over”.
Alla fine ha trovato che gli prestava ascolto ed
empatia: “Well,
I’m afraid we don’t really know; prognosis varies greatly. There are some evolving guidelines you can look at
here; once you’ve had a chance to read them we can discuss them if it would
help. In the meantime, though, what other support do you have to manage this
terrible condition? And what else can I do to help you with this?’. Non ci voleva molto, vero?
Ancora
sull’empatia ma stavolta per evitare accertamenti inappropriati: How to make less more: empathy can fill the gap left by reducing
unnecessary care. BMJ
2015;351:h5831. Parlare con i pz e spiegare perché non c’è
indicazione a quell’accertamento che chiedono, anche con insistenza.
No evidence
that polygynous marriage is a harmful cultural practice in northern Tanzania. PNAS
2015;112:13827. Si è sempre considerate la poliginia
(maschio con più mogli) come una situazione sfavorevole per le mogli ed i
figli. Nel lavoro sono state studiate e paragonate situazioni di poliginia e
monogamia in 56 villaggi del nord della Tanzania dove la poliginia è diffusa in
alcuni gruppi etnici. Come previsto, si è osservato che la poliginia comporta
una riduzione della disponibilità di cibo e dello stato di salute dei bambini.
Ma questo effetto sembra sia dovuto interamente al fatto che la tendenza alla
poliginia è maggiormente presente nei villaggi marginalizzati ed ecologicamente
vulnerabili e in alcuni gruppi etnici.
Ma
se si confronta la situazione nei singoli villaggi la poliginia spesso comporta
invece una miglior sicurezza nell’avere più cibo e un miglior stato di salute
nei bambini. E le famiglie con poliginia hanno più bestiame e più terreni
agricoli di quelle monogame. Quanto osservato è consistente con un modello in
cui la poliginia è nell’interesse strategico delle donne e dei bambini quando
queste dipendono dall’uomo per le risorse. Gli AA sottolineano l’importanza del
contesto locale nello studiare le implicazioni di pratiche culturali e suggeriscono
che in sedi in cui vi sono notevoli differenze di ricchezza tra i maschi
proibire la poligamia può ridurre le opzioni matrimoniali delle donne.
Qualcosa
da ricordare bene per tutti noi: quando consideriamo le implicazioni sulla
salute di pratiche culturali dobbiamo aver ben presente le alternative
realizzabili in quel contesto.
Siri, What
Should I Eat? Cell 2015;163:1051.
Siri è una app che si può definire come quell’educato (ti ripete le info se non
capisci e quando lo mandi al diavolo ti risponde sempre gentilmente) assistente
digitale presente in alcuni dispositivi come iPhone o iPad. Premessa al
commento dell’articolo (Personalized
Nutrition by Prediction of Glycemic Responses. Pg. 1079): 1. l’eccessiva glicemia postprandiale è certamente
un’epidemia globale e un importante fattore di rischio di prediabete e di
diabete II; 2. I suggerimenti dietetici che si danno sono inefficaci (vedi
sotto). Il lavoro riguarda lo sviluppo di un algoritmo di intelligenza
artificiale (machine learning) che predice con accuratezza la risposta
glicemica individuale ai pasti, una prima tappa di nutrizione personalizzata in persone con
intolleranza al glucosio. Sono stati monitorati tramite un sensore per 7 giorni
ogni 5’ i livelli di glucosio interstiziale sottocutaneo in un gruppo di 800
persone non diabetiche di età 18-70 anni ed è stata trovata un’alta variabilità
di risposta allo stesso cibo. E’ stato preparato un algoritmo machine-learning
che integra vari parametri (glucosio, abitudini alimentari, antropometriche,
attività fisica, e il microbiota intestinale – analizzato all’inizio della
prova) in grado di prevedere accuratamente la glicemia postprandiale. Il controllo
dietetico tramite SIRI è risultato efficace perché il suo uso ha determinato
una riduzione significativa di risposta postprandiale e significative
modificazioni del microbiota intestinale (nuova raccolta). In sintesi la dieta
personalizzata modifica l’incremento glicemico postprandiale e le sue
conseguenze metaboliche.
Regenerative
medicine: Current therapies and future directions. PNAS
2015;112:14452. La medicina rigenerativa è una
medicina interdisciplinare che applica i principi di ingegneria e della scienza
della vita per promuovere la rigenerazione annullando potenzialmente gli
effetti su tessuti o organi danneggiati dalle malattie. In questa Review vengono
presentate le terapie e gli approcci terapeutici attuali (in Tab. 1 le 10
approvate dalla FDA) e in corso di sperimentazione clinica, suggerendo anche
quale saranno in futuro le nuove terapie rigenerative.
Noninvasive
detection of fetal subchromosomal abnormalities by semiconductor sequencing of maternal
plasma DNA. PNAS 2015;112:14760.
Un bel passo in avanti della tecnica di screening prenatale non invasivo (NIPT)
delle aneuploidie. In questo lavoro si è voluto verificare se applicando tale
tecnica usando la piattaforma SSP (semiconductor sequencing platform),
economica facilmente applicabile e di veloce esecuzione, sia possibile
identificare microdelezioni o microduplicazioni in donne (1.476 gravide, età media
29.7 ± 5.4 a, all’età gestazione media di 24 ± 6 settimane(tardi certo ma
selezionate per patologia ecografica, ndr) con feto ad alto rischio in quanto
portatore di malformazione ecografica. Con aCGH (da tecnica invasiva) sono
state individuate 78 CNV, di dimensioni da 0.52 a 84 Mb in 57 campioni, molti
in regioni sindromiche, mentre con la tecnica presentata sono state trovate in
56 di questi 78 (72%). Le dimensioni delle CNV fanno la differenza (la nuova
tecnica risulta meno accurata se sono <5 Mb). Buona parte dei falsi positivi
ottenuti sono dovuti, da conferma con aCGH, a CNV materni. Rispetto all’aCGH la
sensibilità cumulativa, aneuploidie e microanomalie genomiche, è risultata
dell’85.4%. La specificità cumulativa è del 95.7% e la sensibilità, escludendo le
CNV di dimensioni <5 M, è del 98.3% (quello che mancava al NIPT, ndr).
PER I PEDIATRI E PER ALTRI SPECIALISTI (Pediatri,
Neuropsichiatri Infantili, Neurologi, Ostetrici, Cardiologi, Psichiatri, ORL,
Medici della riproduzione, Patologi ecc.).
***
Deep brain stimulation for Rett syndrome. Nature 2015;526:331. I disordini con disabilità
intellettiva hanno in genere una base genetica e sono resistenti ai
trattamenti, in particolare non vi sono terapie in grado di ridurre
l’apprendimento, la memoria, la concentrazione e la comunicazione. Le cure
proponibili sono basate su farmaci e, meno frequentemente, a terapie genetiche.
Nel lavoro sullo stesso fascicolo (Forniceal deep brain
stimulation rescues hippocampal memory in Rett syndrome mice. Pg. 430) si dimostra che
nel topo la stimolazione elettrica di una regione cerebrale profonda (DBS) è in
grado di ridurre le difficoltà di apprendimento in un modello di s. Rett,
sindrome, importante causa di disabilità intellettiva nelle femmine. Nel lavoro
sono stati impiantati elettrodi nella fimbria del fornice dell’ippocampo,
responsabile per alcuni tipi di memoria ed intersezione di fibre che collegano
le regioni ippocampali in ambedue gli emisferi. La stimolazione elettrica per 2
settimane nei topi trattati migliora nettamente l’apprendimento spaziale
ippocampale e la memoria della paura contestuale con normalizzazione delle
prestazioni (percorso per raggiungere una piattaforma sommersa), mentre nei
topi normali la stimolazione le migliora solo di poco rispetto ai non trattati.
Note di cautela perché si tratta di esperimenti su animali che possono avere,
come succede per i farmaci, risposte diverse da quelle che si possono avere
nella nostra specie. I risultati indicano comunque che la parte anatomica
stimolata ha un ruolo in specifiche prestazioni, non altri segni clinici della
s. Rett come la patologia ansiosa, le sensibilità al dolore o il controllo
motorio; ma questa limitazione potrebbe essere evitata con stimolazioni in
altre aree cerebrali. Dice il commento che come prossima tappa si vorrà capirne
i meccanismi dell’effetto della stimolazione sulle prestazioni, probabilmente
tramite modificazioni della forza delle connessioni sinaptiche tra neuroni. Si
dimostra infatti che il potenziamento a lungo termine, un particolare tipo di
plasticità sinaptica richiesto per alcuni tipi di memoria, è alterato nel topo
Rett ma è nettamente migliorato dalla DBS, stimolazione che anche è in grado di
favorire la formazione di neuroni dalle cellule staminali dell’ippocampo. E’
ancora da dimostrare però che questo non sia solo un semplice segno
dell’elettrostimolazione ma stia invece alla base del miglioramento delle
prestazioni. Riguardo la tecnica, è invasiva ma sembra non associata a rischi e
controllabile. Ed è ancora da dimostrare che possa un’opzione terapeutica per questa
o per altre malattie.
Vedi anche Brain stimulation in children spurs hope — and
concern. Nature 2015;525:4 (Spigolature Settembre
2015) e le note di cautela sottolineate nell’articolo.
Why has scientific
productivity increased in Italy? Lancet correspondence 2015;386:2143. In Italia
nel 2011 è stato introdotto un nuovo sistema di reclutamento degli universitari
con nuove
regole per l’abilitazione scientifica nazionale con 3 criteri
obiettivi di produttività scientifica. In ambito medico i risultati sono
sorprendenti: in base agli indicatori di produttività (SCImago
statistics con valutazione del numero di pubblicazioni, documenti citabili,
citazioni, autocitazioni, citazione per documento, H-index) l’Italia era al 7° posto tra 217 paesi nel 2009 ed è salita al 6° tra 221 paesi
nel 2014 sorpassando la Francia. Ai primi posti ci sono gli USA, Cina, UK,
Germania e Giappone. Di rilevante sono anche due fattori da considerare: 1. tutti
i paesi sviluppati hanno perso almeno un posto in questo periodo tranne USA,
Canada, Australia e Italia. 2. Dal 2009 al 2004 l’Italia ha avuto una grave
crisi finanziaria che ha causato una riduzione dei fondi per ricerca con fondi
pubblici tra i più bassi nei paesi industrializzati, fondi pubblici per la
ricerca che nel 2012 (in miliardi di dollari) è stata di 31 $ per la Germania,
19.5 $ per la Francia, 13 $ per UK e 11.5 $ per l’Italia. Considerando la
produzione scientifica la crescita quantitativa nel periodo 2009-2014 in Italia
è stata del 15.7%, 12.5% in Germania, 9.9% in UK e 7.5% in Francia, questo
nonostante il trend del prodotto interno lordo e degli investimenti. Il motivo
di questi risultati, secondo il parere dell’A, è l’introduzione del nuovo modo
di reclutamento degli universitari. Che pone però qualche problema per il
reclutamento dei giovani ricercatori.
Una
figura meno bella:
Italian scientists slam trial selection. Nature 2015;528:15. Con il sottotilo “Senate assigns a stem-cell trial €3 million — but researchers call
instead for an open competition”. Con i
ricercatori che si ribellano che vengano attribuiti fondi pubblici al
“capriccio” dei politici (approvato il 20 Novembre) e che chiedono ritirare
l’emendamento alla legge finanziaria che prevede 3 milioni di euro previsti per
sviluppare la sperimentazione con cellule staminali ad un singolo gruppo e
procedere invece con una competizione scientifica basata sul merito (lettera di
29 ricercatori su La Stampa). Questa nota su Nature ricorda il finanziamento
che il parlamento italiano ha fatto nel 2013 per una ricerca sulle cellule
staminali affidato ad una sola istituzione (Fondazione Stamina), finanziamento poi
ritirato dopo una campagna durata 1 anno da parte dei ricercatori che hanno
dimostrato che la sperimentazione era basata su una cattiva scienza e su
pratiche illegali. L’attuale
emendamento alla Legge Finanziaria riguarda una sperimentazione in fase II
basata sul trapianto di cellule staminali umane in pz con Sclerosi Laterale
Amiotrofica. Non menziona una specifica ricerca, ma degli 11 protocolli
approvati per la sperimentazione con cellule staminali in Italia, solo uno
rispetta i criteri previsti dall’emendamento (ma guarda un po’ il caso! Ndr),
ed è quello del laboratorio di un ricercatore sulle cellule staminali che è
Direttore della Casa Sollievo della Sofferenza di
Foggia, ricercatore a cui comunque va la stima di tutti coloro cha hanno fatto
la petizione.
Methylphenidate
for attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents:
Cochrane systematic review with meta-analyses and trial sequential analyses of randomized
clinical trials ADHD therapy. BMJ 2015;351:h5203.
La meta-analisi porta a concludere che la terapia con metilfenidato migliora i
sintomi e il comportamento generale secondo gli insegnanti di b. ed adolescenti
con ADHD e una miglior qualità di vita secondo i loro genitori, di grado non
ben precisabile. Senza significativi effetti avversi.
L’editoriale
(Methylphenidate
for ADHD. BMJ 2015;351:h5875) pur sottolineando
la bontà della ricerca rileva che occorrono studi di diverso tipo e soprattutto
di lungo termine per stabilirne l’efficacia.
Off-label drug use is
associated with raised risk of adverse events, study finds. BMJ 2015;351:h5861.
Note di cautela per le prescrizioni off-label (termine che indica
un’applicazione diversa da quella prescritta per indicazioni, dose,
complicazioni ecc.) che in USA ad es. arrivano ad essere un terzo delle
prescrizioni mediche. Da uno studio canadese (Association of
Off-label Drug Use and Adverse Drug Events in an Adult Population. JAMA Intern Med. 2016;176:55) risulta che tale pratica è associata ad un incremento del
44% di rischio di eventi avversi e addirittura del 54% se la scelta il farmaco
off-label non si basa su una forte evidenza scientifica. Il rischio è maggiore
per prescrizioni a donne, a pz che assumono più (5-7) farmaci, pz con patologie
cardiovascolari e in particolare a pz che ricevono agenti contro le infezioni.
Gli AA suggeriscono opportunamente la
necessità di un monitoraggio elettronico successivo alle prescizioni on-label o
off-label. L’editoriale fa presente che
un giudice federale ha stabilito che le restrizioni poste dalla FDA per la
promozione di prescrizioni off-label vìola il primo emendamento della
costituzione USA che garantisce il diritto di una libera comunicazione (per
evitare denunce da parte dei sempre ben informati giudici italiani dei vari TAR
mi astengo da commenti, ndr).
Gaps in antenatal care are found in most stillbirths. 351:h1693. Da uno studio di un campione casuale di bambini
(133) nati morti nel 2013, a termine, gravidanza con un solo feto, senza
anomalie congenite, è risultato che a due terzi delle donne con un fattore di
rischio di sviluppare diabete non era stato chiesto di eseguire il test di
tolleranza al glucosio e che in due terzi dei casi non era stato monitorata la
crescita fetale, come previsto dalle linee guida nazionali UK (MBRRACE-UK perinatal confidential
enquiry: term, singleton, normally formed, antepartum stillbirth. Nov 2015. www.npeu.ox.ac.uk/MBRRACE-UK). In più metà delle
donne aveva contattato l’unità di ostetricia denunciando ridotti o assenti
movimenti fetali e in metà di queste lo studio ha rilevata una mancata adozioni
di procedure che avrebbero potuto evitare la morte intrauterina, come esecuzione
di esami, errori di interpretazione del tracciato cardiaco e altro.
Opportunamente il documento raccomanda una
consulenza ostetrica successiva all’evento per discutere le possibile cause, la
probabilità di ricorrenza e la pianificazione di eventuali ulteriori gravidanze.
Fourteen babies
born after round spermatid injection into human oocytes. PNAS
2015;112:14629. L’azoospermia (assenza di spermatozoi
nell’eiaculato) è una condizione relativamente frequente (1% dei maschi), il
94% ha la forma non ostruttiva. All’aspirazione testicolare di sperma (TESE,
microscopic testicular sperm extraction) nel 60% si trovano spermatociti
testicolari o spermatidi alla stadio tardivo usabili per la fecondazione. In
caso contrario questi maschi sono considerati sterili, ma potrebbero avere
spermatide rotondo che possono essere usati con iniezione negli oociti maturi. E’
stata applicata questa tecnica (ROSI, microsurgical injection of round
spermatids) con successo con la nascita di 14 bambini sani. ROSI risulta però
meno efficiente rispetto alla TESE e ICSI (intracytoplasmic sperm injection) e
comunque in ambedue le tecniche applicate i migliori risultati si ottengono con
il congelamento embrionale.
Anti-VEGF
treatment improves neurological function and augments radiation response in NF2
schwannoma model. PNAS 2015;112:14676.
La radioterapia nello schwannoma vestibolare progressivo (VS) può causare una
deficit uditivo irreversibile e debilitante. Vi è quindi la necessità di
trovare un modo per ridurne gli effetti negativi e aumentare l’efficacia della
terapia radiante. Nel VS sono espressi sia il fattore di crescita vascolare
endoteliale (VEGF) che i suoi recettori (VEGFR) e l’espressione correla
positivamente con la crescita dello schwannoma. Il farmaco bloccante l’angiogenesi
Bevacizumab (Avastin) migliora temporaneamente le capacità uditive nei pz con
Neurofibromatosi tipo 2 (lo schwannoma bilaterale è tipico di questa malattia
genetica) con un meccanismo non noto.
In
questo lavoro si chiarisce la modalità di azione preservante l’udito del
farmaco anti VEGF e suggerisce che nei pz con schwannoma vestibolare
progressivo non da NF2 la terapia anti VEGF associata alla radiazione ne
favorisce l’efficacia riducendone la dose.
Eggs unlimited. Science 2015;350:620. Sottotitolo: A company’s fertility treatments spark
disbelief as well as hope (a braccio: suscita incredulità ma nello stesso tempo
anche speranza). Il racconto comincia raccontando ciò che un utente di un forum
dedicato all’infertilità scrive nell’Agosto 2014 che ha letto sul sito di
OvaScience l’annuncio che giro di poco ci sarebbe stato un nuovo modo di
trattamento degli oociti per favorire la procedura della fertilizzazione in vitro (IVF) e chiede chi ne sa di più.
Nel giro di 14 mesi ci sono state più di 3.500 risposte, per sottolineare
l’interesse sull’argomento. Il biologo che ha fondato la compagnia afferma che
quanto è scritto nei testi che gli oociti che hai alla nascita sono tutti
quelli che hai, sono contati non corrisponde a verità. E ha proposto e ora
attuato che se prendi ad una donna infertile via laparoscopica tessuto
corticale ovarico, ne estrai i precursori degli oociti, ne estrai i mitocondri
e li inietti insieme allo spermatozoo nel citoplasma di un oocita riesci ad
ottenere un embrione da trasferire alla donna. In realtà nel commento su
Science ne viene fatta la lunga storia e in prima pagina pubblicata la foto di
un neonato concepito così, nato lo scorso Aprile. E ne sono nati altri 16.
Alcune perplessità espresse da parte di qualche embriologo clinico, ma sembra
che funzioni. Punto dolente, il costo del trattamento chiamato AUGMENT: oltre 25,000$,
a cui si aggiungono i costi per la clinica e ancora 25,000$ per il ciclo della
IVF.
Helminth
infection, fecundity, and age of first pregnancy in women. Science
2015;350:970. L’infezione intestinale
da elminti (agenti infestanti molto comuni metazoi che causano infezioni con
parassitismo che elude facilmente le comuni difese immunitarie dell’organismo
ospitante, ndr) causa alterazioni immunologiche che possono interferire con la
fecondità e la gravidanza. Lo studio longitudinale di 9 anni riguarda
l’associazione tra infestazione elmintica intestinale e fertilità in quasi
1.000 donne boliviane. Si è osservato che le differenti specie di elminti hanno
diversi effetti sulla fecondità, l’infezione da ascaris lumbricoides (verme
cilindrico della famiglia degli ascaridi) è associato con una più precoce
gravidanza e con un più breve intervallo tra i figli, mentre infezioni da anchilostoma
(nematode della famiglia ancilostomatidi, ndr) sono associate al ritardo di
concepimento e aumentato intervallo temporale tra i figli. Questo significa che
le infestazione da eleminti comportano conseguenze fisiologiche ed
immunologiche con effetti significativi sulla fertilità umana.
Long term
trends in prevalence of neural tube defects in Europe: population based study. 351:h5949. Risultati del registro europeo dei difetti congeniti
(EUROCAT) che opera dal 1980 sull’epidemiologia dei difetti congeniti, in
questo caso dei difetti del tubo neurale (NTD), malformazioni che tipicamente
hanno una diversa prevalenza neonatale da paese a paese (in generale e
includendo anche le IVG: 9.1:10.000, dell’Italia è inclusa solo la Toscana) e
per i quali è possibile la prevenzione mediante assunzione da parte della
futura madre di acido folico in epoca precedente la gravidanza, prevenzione
raccomandata ma in nessun paese europeo resa obbligatoria. Nonostante le
raccomandazioni per la prevenzione di questi gravi difetti congeniti si è
documentata una prevalenza neonatale sostanzialmente invariata dal 1991 al
2011. Per i nati vivi si è invece osservata una riduzione di prevalenza
neonatale soprattutto per l’anencefalia. Viene consigliata una diversa e più
efficace politica preventiva con l’aggiunta di acido folico agli alimenti di
base come in altri paesi (commento personale avendo collaborato per molti anni
con l’EUROCAT: il mancato effetto dell’ac. folico sul trend dipende dal fatto
che, almeno in Italia, sconsideratamente ne viene consigliata l’assunzione a
gravidanza già in corso, serve a nulla; per il trend dell’anencefalia lo
screening ecografico riguarda ormai praticamente tutte le gravidanze e ne è
migliorata la detection rate). Vedi anche l’editoriale Folic acid fortification for Europe?BMJ;351:h6198.
HEAD TO HEAD
Should psychiatric hospitals completely ban smoking? BMJ 2015;351:h5654. Da una parte
coloro (Action on Smoking and Health di
Londra e Royal College of Psychiatrists) che dicono che il
vizio del fumo, 3 volte più frequente nelle persone con disturbi psichiatrici,
è molto dannoso e va bandito dagli ospedali psichiatrici (dentro e fuori); l’altro
(ex General pratictioner e poi scrittore) invece sostiene che non è etico
privare dell’autonomia queste persone e imporre un trattamento che consiste
nell’astinenza. E voi?
Pro: ci sono prove che le
persone con problemi psichiatrici muoiono prematuramente (sino a 17.5 anni
prima) per malattie legate al fumo. Ma è credenza comune che fumare aiuta a convivere
con la propria patologia psichiatrica e riduce lo stress, per cui molti non
vogliono smettere. Vi è anche un comune atteggiamento permissivo verso questi
pz, che possono liberamente fumare all’aperto.
La Corte di Appello inglese ha concluso
che a casa propria si può fare quello che si vuole, ma non in un ospedale
psichiatrico in quanto fumare non è un diritto fondamentale della persona. E
anche il National
Institute for Health and Care Excellence raccomanda misure che portino all’astinenza
dal fumo.
In alcuni ospedali adottano misure atte
ad evitare il fumo come la somministrazione di nicotina o il ricorso alle sigarette
elettroniche. Ma non possiamo permettere che persone affidate alle nostre cure
si procurino un danno alla salute fumando.
Contro: comincia elencando il principio
dell’autodeterminazione. Queste persone sono ricoverate per proteggerle dai
danni che si possono fare per la malattia psichiatrica, solo per questo, per il
resto sono adulti autonomi. Dire che il
fumo fa male alla salute è una banalità, non un principio etico e per l’autonomia
morale è più importante fare scelte sbagliate che obbedire a degli ordini. Costringerle
a non fumare è come considerarle dei bambini e umiliare la loro umanità. Oltretutto
impedire che fumino porta a far sì che si rifiutino di accedere ai servizi
psichiatrici ed essere aiutati per la loro malattia. I fumatori negli ospedali
psichiatrici lamentano il sovraffollamento, e la scarsità di personale, la
frustrazione, la noia e l’inattività che e fumare dà loro un certo sollievo. Sarebbe meglio che gli operatori sanitari
degli ospedali psichiatrici si occupino di trattare la malattia causa del
ricovero e lascino le altre decisioni riguardanti gli aspetti generali della
salute a coloro che sono qualificati a prenderle, cioè ai pz stessi.
Lettere:
Reasons not to ban smoking in psychiatric hospitals. Pg.h6286 di un consulente psichiatra); A complete smoking ban in psychiatric
hospitals is ethically wrong. Pg. h6288 di un docente di salute pubblica.
IMMAGINI
Nail changes. BMJ 2015;351:h6072. Spot diagnosis: linee
bianche trasversali a livello delle unghie,
chiamate line Mees, forma più lieve delle linee Beau. Dovute a varie cause: chemioterapia,
insufficienza renale, malaria, avvelenamento da arsenico, tallio o da altri metalli
pesanti o altro.
Cystine Crystals in Bone Marrow. NEJM 2015;373:e27. Immagini di cristalli di cistina
visti al microscopio nel preparato di midollo di una bambina di 1 anno con
scarsa crescita, lieve anemia, ipofosfatemia, ipovitaminosi D, glicosuria e
proteinuria da cistinosi, malattia da accumulo lisosomiale con accumulo
dell’aminoacido cisteina.
TERATOLOGIA
***
Risks during pregnancy in
women with epilepsy. Lancet 2015;386:1804. Editoriale di un articolo sullo stesso fascicolo
(Epilepsy in pregnancy and reproductive
outcomes: a systematic review and meta-analysis. Pg. 1845) sul rischio materno-fetale quando la madre è epilettica. Sappiamo che
per alcune patologie come le malformative e i deficit cognitivi e
comportamentali fetali il rischio dipende dal farmaco antiepilettico a cui i
feti sono esposti: valproato rischio del 9.3% a 1 anno di età per malformazioni
e deficit cognitivi e comportamentali; fenobarbital 5.5 % e topiramato 4.2% per
malformazioni. Per carbamazepina rischio 2.9%, lamotrigina (2.2%) , levetiracetam
(2.4%), oxcarbazepina
(2.2%). Rischio praticamente uguale a quello della popolazione generale per
deficit cognitivi per carbamazepina, lamotrigina, and levetiracetam. Non noto il rischio per altri antiepilettici e per politerapie.
Nel lavoro
commentato si è voluto stimare nelle donne con epilessia il rischio di
complicazioni materne e fetali, escludendo le malformazioni e i deficit
cognitivi e comportamentali, mediante una review sistematica e una meta-analisi
di studi osservazionali (38 studi con quasi 3 milioni di gravidanze). Le
gravide epilettiche hanno un rischio aumentato di aborti spontanei (odds ratio 1.54
con IC 95% di 1.02–2.32), emorragia prima del parto (1.49, IC 1.01–2.20), emorragia
postpartum (1.29, IC 1.13–1.49), ipertensione arteriosa (1.37, IC 1.21–1.55), parto
indotto (1.67, IC 1.31–2.11), cesareo (1.40, IC 1.23–1.58), parto pretermine (1.16,
IC 1.01–1.34) e deficit di crescita fetale (1.26, IC 1.20–1.33). Per coloro in
terapia farmacologica vi è un aumentato rischio di complicazioni per emorragia
postpartuma (1.33, IC 1.16–1.54), parto indotto (1.40, IC 1.05–1.85), deficit
di crescita fetale (3.51, IC 1.23–10.01) e ricovero in reparto di terapia
intensiva neonatale (1.42, IC 1.13–1.78). Le gravide in politerapia nei
confronti di quelle in monoterapia hanno in maggior rischio di cesareo (1.47,
IC 1.07–2.02). Non rilevato rischio aumentato per mortalità neonatale.
In conclusione gli AA dicono che
l’epilessia e l’esposizione a farmaci antiepilettici sono associati ad un lieve
ma significativo rischio di varie patologie nel corso della gravidanza.
L’editoriale commenta che queste conclusioni sono utili in consulenza ma
sottolinea anche che mancano informazioni risguardo a variabili quali la
parità, tipo di epilessia e, per alcuni confronti (mono- politerapia), la
differenza di numerosità dei campioni. Un utile suggerimento: opportuni studi
di gravide non epilettiche sottoposte a farmaci antiepilettiche che trovano
indicazione (circa la metà) per altre patologie, come dolore, malattie
psichiatriche.
Should serial fetal biometry
be used in all pregnancies? Lancet 2015;386:2038.Commento di uno studio di coorte prospettico sullo
stesso fascicolo (Screening for fetal
growth restriction with universal third trimester ultrasonography in
nulliparous women in the Pregnancy Outcome Prediction (POP) study: a
prospective cohort study. Pg. 20189) sull’efficacia diagnostica della valutazione
ecografica biometrica fetale nel terzo trimestre di gravidanza di nullipare
come test di screening del deficit di crescita fetale (SGA) e per valutare se
il rischio di morbilità associata al deficit di crescita varia in presenza o
meno di marcatori ecografici di ridotta crescita fetale. Premessa: in USA, UK e
in altri paesi non viene fatta l’ecografia fetale nel terzo trimestre a meno
che non vi sia un’indicazione clinica (fattori di rischio come malattie
materne, complicazioni ostetriche) o ecografica; tale approccio identifica
circa meno di un terzo dei feti SGA. In questo lavoro con l’ecografia definita
universale (di ricerca) si triplica la capacità diagnostica di SGA e si
identificano ulteriori fattori di rischio di morbilità neonatale (RR 3.9, IC
95% 1.9-8.1) come il peso stimato
<10° centile e velocità di crescita della circonferenza addominale al
centile più basso o inferiore. Le anomalie dell’arteria ombelicale o della velocimetria
Doppler delle arterie uterine non comportano un incremento di rischio
neonatale. Ma
la miglior capacità diagnostica si accompagna a risultati falsi positivi, due
per ogni feto SGA. Nel commento si precisa che la combinazione di biometria
fetale, ecodoppler e il ricorso a biomarcatori sia in grado di identificare la
sottopopolazione di feti SGA ad alto rischio di complicazioni neonatali.
Amblyopia. BMJ 2015;351:h5811.
Research article sull’ambliopia che è un difetto visivo corticale dovuto ad un anomalo
sviluppo della sistema visivo infantile, secondario ad un altro processo
patologico, che può provocare una permanete riduzione della capacità visiva,
usualmente monolaterale. Talora è chiamata “occhio pigro”. Non va confusa con
lo strabismo che spesso l’accompagna e le cure di questi due difetti sono
diversi.
TERAPIA
Treatments for rare
diseases: molybdenum cofactor deficiency. Lancet 2015;386:1924. Editoriale sulla terapia sostitutiva di una rara malattia del
metabolismo che si è dimostrata notevolmente efficace in alcuni bambini affetti
(Efficacy and safety of cyclic
pyranopterin monophosphate substitution in severe molybdenum cofactor
deficiency type A: a prospective cohort study. Pg. 1955). Il difetto del
cofattore del molibdeno tipo A (MoCD)(MIM #252150) è
dovuto alla
perdita di funzione dell’enzima solfito ossidasi ed è caratterizzato da una
comparsa in epoca neonatale di un grave e progressiva encefalopatia
accompagnata da crisi epilettiche resistenti ai farmaci per la quale solo
recentemente si è resa disponibile una terapia in seguito a studi sul modello
murino che hanno dimostrato l’efficacia di una terapia sostitutiva con
piranopterina monofosfato ciclica, che è un precursore biosintetico del
cofattore carente in due terzi dei pz con questa malattia. Nel lavoro vengono
presentati i risultati di uno studio di coorte osservazionale prospettico con
neonati con diagnosi clinica e biochimica di MoCD tipo A ammessi su richiesta
del curante ad un programma di terapia compassionevole. Sono stati trattati
dalla nascita sino a 68 giorni di vita 11 bambini affetti da MoCD tipo A (MIM
#252150), da mutazione del gene MOCS1: la terapia è stata ben tollerata da
tutti, in 8 si è osservata una risposta biochimica e un miglioramento clinico
iniziale, in 3, che hanno iniziato la terapia al 7° giorno di vita, l’effetto
clinico è stato eccellente ed a lungo termine.
La
conclusione degli AA è che la terapia quando iniziata precocemente ha
considerevolmente migliorato il neurosviluppo e che in ogni neonato con
encefalopatia vada verificato se la causa sia una MoCD tipo A per iniziare al
più presto la terapia. Nel commento si fa un discorso generale sulla terapia di
alcune malattie metaboliche: in alcune, come in MoCD A, viene richiesta
un’infusione quotidiana del farmaco, se rare o rarissime sono molto costose,
l’efficacia dipende spesso dalla precocità dell’intervento, in alcune il
follow-up non è sufficientemente lungo per valutarne gli effetti. Per MoCD A
purtroppo non vi è un test di screening neonatale come c’è per le malattie
lisosomiali, anche se ogni neonato con crisi convulsive potrebbe essere
rapidamente testato con uno specifico test metabolico.
ZIBALDONE
Early contact with animals
is linked to reduced asthma risk, study shows. BMJ 2015;351:h5850. Commento di uno studio di
coorte di bambini svedesi (Early Exposure
to Dogs and Farm Animals and the Risk of Childhood Asthma. JAMA
Pediatrics 2015;169:e153219) per l’associazione
tra esposizione di bambini nel primo anno di vita ad animali di fattoria o cani
ed asma. Il contatto riduce il rischio di questa comune malattia. In accordo
con quanto ipotizzato che l’esposizione precoce a microbi favorisce la
maturazione del sistema immunitario. Vedi anche How farm life prevents asthma Science
2015;349:1034 (Spigolature Agosto
2015).
Doctors silenced over
Australia’s immigration centres. Lancet 2015;386:1932. La politica
del governo australiano nei confronti dei richiedenti asilo comprende il
respingimento delle barche, il rifiutare a coloro che arrivano per mare di
stare in Australia e di rinchiudere i richiedenti asilo in posti di detenzione,
che a detta di testimoni sono veri e propri campi di concentramento, che sono nelle
isole oceaniche (isola del pacifico Pacifico di Nauru, isola di Manus a
nord della Papua Nuova Guinea) e vicino alla costa.
Le
giustificazioni per questa politica sono di fermare il traffico di uomini che
ha causato molti annegamenti e di finanziare imprese criminali. Una nuova legge
ora prevede la prigione per oltre 2 anni per tutti coloro che a vario titolo
danno informazioni non autorizzate sui centri di detenzione, operatori sanitari
inclusi. Ma, fa notare l’Associazione Medici Australiani (non mi pare sia un
“Ordine”, come purtroppo da noi, ndr), “You are an advocate for your patient. If you believe that the system is undermining the
health of the patient, you have an obligation to speak out about that”. Scontata la dichiarazione
dell’Australia’s Department of Immigration and Border Protection. I
responsabili della sanità dei centri, interpellati, o dicono che tutto è
secondo gli standard australiani o si rifiutano di commentare.
Thousands die in clinical
trials in India, but compensation is rarely paid. BMJ 2015;351:h6149.
Da uno studio risulta che in India dal 2010 sono decedute 2.209 persone nel
corso di sperimentazioni cliniche e che pochissime famiglie vengono
ricompensate (12 su
443 decessi nel 2014 e nessuna di 302 decessi nel 2015). Alcuni commentano che “The government should take
steps to change the situation; we can’t play with the lives of poor People”. Il Rettore dell’Istituto
della ricerca e della facoltà di Medicina di Nuova Delhi fa presente che è
difficile attribuire il decesso alla sperimentazione e che queste morti
potrebbero essere degli eventi naturali o dovuti alla malattia per la quale i
pz erano nel trial (obiezione ovvia: qual’è allora la mortalità nei trial
clinici americani? E quanti sono compensati? Ndr). Ma
ancor più preoccupante come prosegue: “noticed that most study protocols did
not include compensation to ‘volunteers’ for untoward effects, that most doctor
participants in international trials had not read or understood the protocols,
and that many were being compensated for each patient added to the trial”.
Skunk-like cannabis may
damage white matter in the brain, study shows. BMJ 2015;351:h6417. Questo tipo
di marijuana (shunk-like) contiene una maggior quantità di THC rispetto a
quella di 10 anni fa ed è la forma più comune di cannabis nel mercato inglese. Secondo
uno studio del King’s College di Londra e della Sapienza di Roma la skunk-like ha
un effetto dannoso sulla sostanza bianca nell’uomo (Effect of high-potency cannabis on corpus callosum
microstructure (Rigucci S et al. Psychol Med. 2015 Nov 27:1-14). Sono stati studiati con tecniche di neuroimmagini
con tensore di diffusione DTI 56 pz con un primo episodio di psicosi, 37 dei
quali consumatori di marijuana, e 43 controlli, di cui 22 consumatori di
marijuana, concentrando principalmente l’attenzione sul corpo calloso, ricco di
recettori cannabinoidi, uno specifico bersaglio del THC. Il frequente uso di
marijuana è risultato associato ad un più alto rischio di diffusività media,
che è buon un marcatore di danno delle strutture della sostanza bianca,
soprattutto nei consumatori abituali rispetto agli occasionali ed
indipendentemente dalla presenza di psicosi. In conclusione “the more
cannabis you smoke and the higher the potency, the worse the damage will be”.
Settling the
debate on birth order and personality. PNAS 2015;112:14119. Commento
dell’articolo Examining the effects of birth
order on personality. Pg. 14224
che ha studiato un aspetto a lungo dibattuto (se ne parla da più di 100 anni)
nella comunità scientifica se l’ordine di nascita condizioni la vita di una
persona. L’ordine di nascita non ha alcun ruolo sullo sviluppo della
personalità (estroversione, stabilità emotiva, affabilità, coscienziosità,
immaginazione) mentre ha invece un effetto, peraltro modesto, sullo sviluppo
intellettivo con i primogeniti con più alto punteggio riguardo l’intelligenza. Questo
indica, contrariamente a quanto ritenuto, che lo sviluppo della personalità di
ciascuno di noi è poco determinato dal ruolo della persona nella famiglia di
origine.
